1. Der Eingriff erfolgte vor:

Monaten
Jahren
2. Der Eingriff erfolgte durch:

3. Ich war beim
Eingriff:

Jahre alt
4. Meine Partnerin und ich hatten damals:

Kinder
5. Partner-schaftsverhältnis:

6. Ich wurde durch folgendes auf die Möglichkeit einer Vasektomie aufmerksam gemacht:

7. Wieviel Zeit haben Sie benötigt um sich definitiv für den Eingriff zu entscheiden?

Monate
Jahre
8. Den Eingriff empfand ich:

9. Nach dem Eingriff hatte ich Schmerzen während:

10. Ich erlitt folgende Komplikationen:

11. Die Spermienuntersuchung war negativ nach:

12. Ich erlebe meine Sexualität nach dem Eingriff:

13. Ich würde den Eingriff:

14. Ich habe den Eingriff rückgängig machen lassen vor:

Jahren
15. Ich habe den Eingriff:

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